UNIVERSIDAD:	     	
		
Unidad Académica:	     	
		
SOLICITANTE	
Apellido:	     	Nombres:	     	
		
C.U.I.L. / C.U.I.T.:	     	Fecha de Nac.:	  	  	    	
		
(la SECyT deberá verificar su coincidencia con el de la Base SIPI) __________	
ACTIVIDAD DOCENTE	
Dedicación docente (marcar con una X):	EX	 	SE	 	SI	 		
		___________ (marcar con una X) ___________	
Asignatura:	     	Código:	     	1º Cuatrim.	 	2º Cuatrim.	 	Anual	 	
	Participación personal:	Horas semanales:	   	Nº de semanas:	   	
					___________ (marcar con una X) ___________	
Asignatura:	     	Código:	     	1º Cuatrim.	 	2º Cuatrim.	 	Anual	 	
	Participación personal:	Horas semanales:	   	Nº de semanas:	   	
					___________ (marcar con una X) ___________	
Asignatura:	     	Código:	     	1º Cuatrim.	 	2º Cuatrim.	 	Anual	 	
	Participación personal:	Horas semanales:	   	Nº de semanas:	   	
	
Certificación de la Actividad Docente por la Secretaría Académica de la Facultad	
Firma:		Aclaración:		
Cargo:		Fecha:		/		/		
								
DEDICACIÓN A LA INVESTIGACIÓN (marcar con una X)	
1	 	2	 	3	 	
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN ACREDITADO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO EN EL AÑO 2006	
Título:	     	
						
Código:	     	/	     	Apellido y Nombres del Director:	     	
	
PERÍODO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO	
desde:	(día)	  	(mes) 	  	2006	hasta:	(día) 	  	(mes) 	  	2006	
	
La información consignada en esta Solicitud tiene el carácter de Declaración Jurada. Autorizo su verificación cuando la Universidad o la Secretaría de Políticas Universitarias lo consideren pertinente	
Lugar:		Fecha:		/		/		
		
Firma del Investigador: