Universidad:	Universidad Nacional de Santiago del Estero - UNSE	
Unidad Académica:	     	
	
SOLICITANTE	
Apellido:	     	Nombres:	     	
	
C.U.I.L. / C.U.I.T.:	  	     	  	Fecha de nacimiento:	  	  	    	
					Día (dd)	Mes (mm)	Año (aaaa)	
Especialidad de la Actividad Académica:	     	
Especialidad de la Investigación:	     	
	
Becario:	SÏ:			NO:									
	
ACTIVIDAD DOCENTE	
Categoría Docente:	     	
	
Dedicación docente:	EX:		SE:		SI:			
Asignatura:	     	Código:	     	
1er. Cuatrimestre:		2do. Cuatrimestre:		Anual:		
Participación personal:	Horas semanales:	     	Número de semanas:	     	
Asignatura:	     	Código:	     	
1er. Cuatrimestre:		2do. Cuatrimestre:		Anual:		
Participación personal:	Horas semanales:	     	Número de semanas:	     	
Asignatura:		Código:		
1er. Cuatrimestre:		2do. Cuatrimestre:		Anual:		
Participación personal:	Horas semanales:	     	Número de semanas:	     	
	
CARGO DE GESTIÓN	
Cargo:	     	Dedicación:	     	
Dependencia:	     	
		
Fecha de designación:	  	  	    		
	Día (dd)	Mes (mm)	Año (aaaa)		
	
Certificación de la actividad docente por la Secretaría Académica de la Facultad	
Firma:		Aclaración:		
							
Cargo:		Fecha:	  	  	    		
			Día (dd)	Mes (mm)	Año (aaaa)		

DEDICACIÓN A LA INVESTIGACIÓN:	
1		2		3			
	
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN ACREDITADO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO EN EL AÑO 2007	
Título:	     	
Código:	23	/	     	Apellido y nombres del Director:	     	
	
PERIODO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO:	
Desde:	  	  	2007	Hasta:	  	  	2007	
	Día (dd)	Mes (mm)			Día (dd)	Mes (mm)		
	
La información consignada en esta Solicitud tiene el carácter de Declaración Jurada. Autorizo su verificación cuando la Universidad o la Secretaría de Políticas Universitarias lo consideren pertinente	
Lugar:	Santiago del Estero	
					
Fecha:	  	12	2007		
	Día (dd)	Mes (mm)	Año (aaaa)		
Firma del Investigador:		

	
Firma y sello del responsable de Ciencia y Técnica de la Universidad